RESOLUÇÃO CFFa nº 415 de 12 de maio de 2012

"Dispõe sobre o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos em prontuários, revoga a Recomendação nº 10/2009, e dá outras providências."

O Conselho Federal de Fonoaudiologia, no uso das atribuições legais e regimentais que lhe são conferidas pela Lei nº 6.965, de 9 de dezembro de 1981, e pelo Decreto nº 87.218, de 31 de maio de 1982;

Considerando o disposto na Lei nº 6.965 de 9 de dezembro de 1981 e os Decretos nº 87.218/82 e nº 87.373/82;

Considerando o Código de Ética da Fonoaudiologia, aprovado pela Resolução nº 305/2004, de 9 de março de 2004;

Considerando a Resolução CFFa nº 285, de 8 de junho de 2002, que dispõe sobre o prazo de guarda de exames e prontuários pelo fonoaudiólogo;

Considerando que a Carta de Direitos dos Usuários da Saúde assegura que o registro do atendimento no prontuário é direito de todo o cidadão;

Considerando que o prontuário é documento único, constituído de um conjunto de informações padronizadas, ordenadas e concisas, destinadas ao registro de todos os acontecimentos e situações referentes aos cuidados prestados ao paciente;

Considerando que o prontuário possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao paciente;

Considerando que o prontuário constitui amparo legal para o profissional e para o paciente;

Considerando que os dados do prontuário pertencem ao paciente e a guarda do mesmo é de responsabilidade da instituição ou local onde este é assistido, bem como dos profissionais assistentes;

Considerando que as informações contidas no prontuário são sigilosas e confidenciais, só podendo ser divulgadas mediante a autorização do paciente ou responsável, por justo motivo ou decisão judicial;

Considerando que para elaboração de prontuário eletrônico, o fonoaudiólogo deverá contemplar todas as exigências de informação contidas em prontuários manuscritos;

Considerando a decisão do Plenário durante a 2ª reunião da 123ª SPO, realizada no dia 12 de maio de 2012,

R E S O L V E:

Art. 1º. Todos os atendimentos e procedimentos fonoaudiológicos devem ser registrados em prontuário, manuscrito ou eletrônico, guardado por um período mínimo de 10 (dez) anos após a alta, suspensão ou abandono do paciente ao tratamento, devendo ser disponibilizado ao Conselho Regional de Fonoaudiologia sempre que solicitado.

Art. 2º. Na abertura de prontuário, pelo fonoaudiólogo, é necessário constar as seguintes informações:

1. Identificação do paciente: RG, CPF, nome completo, data de nascimento, sexo, filiação e responsável legal, nacionalidade, naturalidade, endereço completo e telefones.

2. Dados da anamnese fonoaudiológica ou entrevista.

Art. 3º. Nos casos de primeiro registro em prontuários já existentes ou de acesso à equipe multidisciplinar, o fonoaudiólogo deverá proceder às seguintes anotações:

1. Data e horário do atendimento;

2. Dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;

3. Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com laudo das avaliações já concluídas;

4. Encaminhamentos realizados e retornos recebidos (transcrição ou cópia de exames, pareceres ou relatórios);

5. Diagnóstico fonoaudiológico, prescrição da conduta fonoaudiológica e recomendações à equipe;

6. Registro das orientações ao paciente/responsável ou cuidador.

Art. 4º. Nos registros subsequentes nos prontuários descritos nos artigos 2º e 3º o fonoaudiólogo deverá realizar as seguintes anotações:

1. Data e horário do atendimento;

2. Evolução do quadro e procedimentos realizados;

3. Informações sobre as condições clínicas/estado geral do paciente no momento da intervenção/consulta;

4. Descrição de eventuais impedimentos para a realização da conduta fonoaudiológica;

5. Registro dos contatos com outros profissionais envolvidos no caso e condutas adotadas em conjunto;

6. Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo profissional, com resultados e laudo das avaliações já concluídas;

7. Registro das faltas e atrasos.

8. Registro de encerramento por ocasião de alta, suspensão, abandono, ou óbito.

Art. 5º. Fica a critério do profissional anexar outros dados e cópias de exames que considerar pertinentes.

Art. 6º. As anotações fonoaudiológicas devem estar legíveis e sem rasuras, claras e objetivas, acompanhadas do carimbo com o número de registro e nome legíveis do profissional ao final de cada atendimento.

§1º. Na falta eventual do carimbo, o fonoaudiólogo deverá apor seu nome completo de forma legível, número de registro e assinatura no prontuário.

§2º. Fica a critério do profissional, ao solicitar ciência do paciente em relação às orientações fonoaudiológicas, anexar o documento ao prontuário, como forma de resguardar sua própria conduta.

Art. 7º. O fonoaudiólogo não deverá delegar, sob qualquer hipótese, suas prescrições e anotações a outro profissional, fonoaudiólogo ou não.

Art. 8º. O Fonoaudiólogo é responsável pela guarda do prontuário em arquivo ou local adequado, resguardando-o de acesso por pessoas estranhas.

Parágrafo único- Em instituições e serviços multiprofissionais, bem como nas Clínicas Escolas a guarda do prontuário é de responsabilidade da instituição.

Art. 9º. É garantido o acesso ao paciente ou representante legal, às informações registradas em prontuário, bem como para atender às ordens judiciais.

Art. 10. Em caso de atendimento fonoaudiológico por estagiário, o registro deve contemplar a identificação e assinatura deste e do fonoaudiólogo supervisor.

Art. 11. Nas situações de atendimento domiciliar deverão ser seguidas também as diretrizes da Resolução ANVISA/RDC Nº 11/2006 e demais normas pertinentes aos prontuários domiciliares, respeitando-se os mesmos critérios para prontuários eletrônicos.

Art. 12. No caso de atendimento clínico em grupo, o fonoaudiólogo deve registrar os atendimentos no prontuário de cada paciente.

Art. 13. No caso de prontuário eletrônico, obrigatoriamente, se observará as normas de segurança e confidencialidade.

§ 1º. Em instituições, o profissional deverá utilizar os programas disponíveis pelas mesmas, as quais serão responsáveis pela certificação dos programas por elas utilizados.

§ 2º. Em consultórios o fonoaudiólogo será o responsável pela certificação digital.

Art. 14. Os casos omissos serão apreciados pelo plenário do CFFa.

Art. 15. Revogar as disposições em contrário.

Art. 16. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Bianca Arruda Manchester de Queiroga

Presidente

Charleston Teixeira Palmeira

Diretor Secretário