O novo modelo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) no âmbito do Sistema Único de Saúde apresentado na Portaria no. 2.979 de 12 de novembro de 2019 e pactuado na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), altera a lógica de financiamento da APS no Brasil. Entre as principais alterações está a extinção do Piso da Atenção Básica (PAB fixo e variável) e a adoção da captação ponderada, como critério para a focalização do repasse dos recursos para custeio das equipes da Estratégia Saúde da Familia (ESF) e equipes multiprofissionais em saúde.
Outra alteração advinda da portaria é a revogação das equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), que poderá ocasionar a desmobilização dessas equipes no território nacional, visto os diferentes entendimentos dos gestores municipais sobre o assunto.
O novo modelo contempla o financiamento da Atenção Primária em quatro dimensões: Captação Ponderada, Desempenho, Programas (Incentivo) e Provimentos.
Considerando que a APS deve ser a ordenadora de um modelo de atenção à saúde inter e multiprofissional, comunitária, territorial, com ênfase na participação social, tanto para o planejamento, quanto para a implementação das ações; no novo modelo, a proposta restringe a APS a serviços biomédicos e limita o conceito de integralidade a uma lista de serviços.
A “Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde Brasileira” privilegia o cuidado fundamentado em um modelo de consultas individuais para a resolução de problemas vinculados a algumas doenças, desviando-se da centralidade do cuidado de base territorial, coletivo e interprofissional. Nas equipes que compõem a APS, a proposta ministerial exclui o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) ao não citá-los na Carteira, mencionando somente as categorias profissionais médicas, de enfermagem e de odontologia. Além disso, não faz referência aos demais profissionais que poderiam integrar as equipes a partir do matriciamento, assim como não contempla a valorização de ações que fomentem a integração entre a Vigilância em Saúde e a APS.
O Ministério da Saúde regulamentou um modelo alternativo chamado Equipe de Atenção Primária (EAP), composta apenas por médico e enfermeiro. A Portaria 2.979 revoga todas as portarias referentes aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e, portanto, acaba com a indução do Governo Federal para o trabalho multiprofissional na APS. Além disso, o estímulo à residência contempla apenas a medicina, enfermagem e odontologia.
Uma das alterações que chamou a atenção está na Estratégia de Saúde da Família – ESF, eixo norteador da Atenção Primária no Brasil, que acaba com Piso da Atenção Básica – PAB fixo, passando a adotar o número de pessoas cadastradas como critério para focalização do repasse dos recursos, essa medida desconsidera as necessidades de saúde da população, as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços públicos de saúde em linha com o disposto no Art. 35 da Lei Nº 8.080 e o Art. Nº 198 da Constituição Federal.
O papel da atenção primária como serviço que deve prioritariamente prevenir e promover a saúde das pessoas, para atender o princípio da segurança sanitária, que é a prevenção de riscos (art. 196 CF), não pode centrar-se tão somente em público previamente cadastrado, devendo, sim, ter como meta, a adoção de estratégias que permitam que toda a população municipal se sinta pertencente e partícipe do cuidado coletivo e individual da saúde, num compromisso coletivo e democrático entre a sociedade e o Estado.
A atual proposta descaracteriza a Estratégia de Saúde da Família – ESF, cuja resolutividade garantiu a redução das taxas de mortalidade infantil, das internações por condições sensíveis à atenção primária à saúde e dos gastos hospitalares, além de aumentar a cobertura do pré-natal. O Ministério da Saúde prioriza o Programa Saúde na Hora, que reduz a equipe multiprofissional da ESF e valoriza o modelo biomédico de cuidado fragmentado, correndo-se o risco de organizar as unidades básicas de saúde a partir da lógica das unidades de pronto atendimento.
A composição de cada um dos NASF era definida pelos gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade identificados a partir dos dados epidemiológicos e das necessidades locais. O fim do pagamento destinado às equipes em funcionamento do NASF poderá repercutir na qualidade da assistência à saúde, dificultando o acesso da população ao cuidado integral realizado pelos profissionais da saúde, no entanto, na nova política, o gestor municipal receberá o financiamento para a atenção primária e terá autonomia para formar sua equipe multiprofissional e assim garantir o acesso e assistência à saúde da população.
A partir de 2020, o cálculo para definição dos recursos financeiros para incentivo para ações estratégicas deverá considerar:
I – as especificidades e prioridades em saúde;
II – os aspectos estruturais das equipes; e
III – a produção em ações estratégicas em saúde.
O incentivo para ações estratégicas contemplará o custeio das seguintes ações, programas e estratégias:
I-Programa Saúde na Hora;
II- Equipe de Saúde Bucal (eSB);
III – Unidade Odontológica Móvel (UOM);
IV – Centro de Especialidades Odontológicas (CEO);
V – Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD);
VI – Equipe de Consultório na Rua (eCR);
VII – Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF);
VIII – Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR);
IX – Microscopista;
X – Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP);
XI – Custeio para o ente federativo responsável pela gestão das ações de Atenção Integral à Saúde dos Adolescentes em Situação de Privação de Liberdade;
XII – Programa Saúde na Escola (PSE);
XIII – Programa Academia da Saúde;
XIV- Programas de apoio à informatização da APS;
XV – Incentivo aos municípios com residência médica e multiprofissional;
XVI – Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (ACS); e
XVII – outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico.
Embora todos os esforços do MS tenham se dirigido para a alteração do modelo da assistência à saúde, o governo federal continua sendo o principal definidor da política de saúde no país. Todos os esforços do MS parecem ser dirigidos para a alteração do modelo da assistência à saúde.
No cálculo para fins de repasse do incentivo financeiro será considerada a população cadastrada na eSF e na eAP até o limite de cadastro por município ou Distrito Federal. O limite de cadastro por município ou Distrito Federal corresponde ao resultado da multiplicação do número de suas eSF e eAP, credenciadas e cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), pelo quantitativo potencial de pessoas cadastradas por equipe estabelecido no Anexo XCIX, não podendo ultrapassar a população total definida pelo IBGE.
O CFFa acredita que o modelo de atenção deve ser orientador do processo de financiamento. Se o SUS foi criado com base na principalidade da APS, esta deve necessariamente ser guiada por um financiamento compatível à sua expressão conceitual ampliada e não pela fragmentação, isto é, por incentivos financeiros – PAB Variável – que estimulam os municípios a criarem programas que lhes adicionem receita financeira, reforçando o aumento de poder do gestor federal na indução da política de saúde. A partir dessas considerações, com vistas a aprofundar os debates em torno do modelo da APS que expresse a complexidade da realidade social brasileira em todas as suas dimensões, propomos maior atenção dos gestores, parlamentares, trabalhadores do setor saúde, usuários do SUS e população em geral na defesa da atuação multiprofissional, da importância da criação de vínculo com os usuários para o cuidado longitudinal e integral com efeitos diretos na atenção em função da complexidade das necessidades em saúde da população.
Nessa perspectiva, o Sistema de Conselhos de Fonoaudiologia entende que a aproximação com a Secretaria de Atenção Primária e CONASEMs é essencial para construir e ampliar a atuação da Fonoaudiologia no SUS, e, consequentemente, fortalecer o funcionamento do próprio sistema. Isso implica em uma prática diária integrada às equipes multiprofissionais na lógica de Redes de Atenção à Saúde, conforme preconizado na Lei n° 8.080/90 e na Resolução nº 4279/ 2010. Neste sentido, no dia 10 de dezembro de 2019, o CFFa participou de uma audiência na Secretaria de Atenção Primária à Saúde, com o Dr Lucas Wollmann, Diretor de Programas de APS, sobre a construção desta nova política, garantindo a assistência fonoaudiológica em todos os níveis de atenção. Entre alguns temas da pauta, destaca-se a carência das evidências dos cuidados fonoaudiológicos no SUS frente à assistência fonoaudiológica nas especialidades, as experiências exitosas de atuação da Fonoaudiologia para que possa avançar na produção e sistematização de práticas de cuidado à saúde que respondam às necessidades da população, assim como a carência de estudos epidemiológicos em relação aos distúrbios da comunicação na APS.
Este tema também está sendo amplamente discutido no Fórum de Conselhos Federais da Área da Saúde (FCFAS), que agrega 14 conselhos profissionais diferentes. No dia 13/12/19, em Brasília, o FCFAS se reuniu com Fernando Pigatto, presidente do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que informou que “Qualquer mudança no que tange a questão do financiamento do SUS é responsabilidade do CNS analisar. Até agora existem muitas dúvidas sobre os impactos dessas mudanças. Não podemos fazer isso sem debate com a sociedade”, criticou. “Devemos unir nossas forças. As nossas questões são as mesmas”, concluiu Sílvia Tavares de Oliveira, presidente do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Para o início de janeiro de 2020, o FCFAS estará reunido com a Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Também, está programada para o início de 2020 a reunião com o Dr Willames Freire, presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMs).
O Conselho Federal de Fonoaudiologia entende que precisamos de mais informações sobre estas mudanças para fazermos, juntos, as melhorias das condições de saúde em nosso país.
