RESOLUÇÃO CFFa nº 649 de 03 de março de 2022.
“Dispõe sobre o registro de informações e procedimentos fonoaudiológicos
em prontuários de papel (físicos) ou eletrônicos.
”
O
Conselho Federal de Fonoaudiologia, no uso das atribuições legais e regimentais
que lhe são conferidas pela Lei nº
6.965, de 9 de dezembro de 1981, e pelo Decreto nº
87.218, de 31 de maio de 1982;
Considerando
o disposto na Lei nº
6.965, de 9 de dezembro de 1981, e nos Decretos
nº 87.218, de 31 de maio de 1982, e nº 87.373,
de 8 de julho de 1982;
Considerando
a Lei nº 8.159, de
8 de janeiro de 1991, que “dispõe sobre a política nacional de
arquivos públicos e privados e dá outras providências”;
Considerando
a Lei nº
12.682, de 9 de julho de 2012, que “dispõe sobre a
elaboração e o arquivamento de documentos em meios eletromagnéticos”;
Considerando
o que determina a Lei nº 12.965, de 23 de abril de 2014, que estabelece os
princípios, garantias, direitos e deveres para o uso da internet no Brasil;
Considerando
a Lei Geral de Proteção
de Dados Pessoais (LGPD),
nº 13.709, de 14 de agosto de 2018, que “altera a Lei nº 13.709, de 14 de
agosto de 2018, para dispor sobre a proteção de dados pessoais e para criar a
Autoridade Nacional de Proteção de Dados; e dá outras providências”;
Considerando a Lei nº
13.787, de 27 de dezembro de 2018, que “dispõe sobre a
digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o
armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente”;
Considerando
o Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016, que “dispõe sobre o uso do nome
social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e transexuais
no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e fundacional”;
Considerando
a Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que “dispõe sobre o
Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção
Domiciliar”;
Considerando
que a Carta de
Direitos dos Usuários da Saúde, publicada pelo Ministério da
saúde em 2011, assegura que o registro do atendimento no prontuário é direito
de todo cidadão;
Considerando
o Código de
Ética da Fonoaudiologia, aprovado pela Resolução CFFa nº 640,
de 03 de dezembro de 2021;
Considerando
a Resolução
CFFa nº 579, de 28 de julho de 2020, que “dispõe sobre as
normas técnicas concernentes à digitalização e ao uso dos sistemas
informatizados para guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos
pacientes, quanto aos Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em
Saúde”;
Considerando
a Resolução CFFa nº 580, de 20 de agosto de 2020, que “dispõe sobre a
regulamentação da Telefonoaudiologia e dá outras providências”;
Considerando
a Resolução CFFa nº 609, de 26 de março de 2021, que “dispõe sobre
a regulamentação de normas para o registro profissional no âmbito dos Conselhos
Regionais de Fonoaudiologia e dá outras providências”;
Considerando a Resolução CFFa nº 645,
de 11 de dezembro de 2021, que “dispõe sobre
a elaboração, emissão e entrega ao cliente dos documentos referentes a
rastreios/triagens, exames, hipóteses ou conclusões diagnósticas, pareceres,
atestados, declarações, relatórios e laudos de avaliações, nas diversas áreas
de atuação fonoaudiológica;
Considerando
a Resolução CFFa nº 644, de 11 de dezembro de 2021, que “dispõe sobre a atuação fonoaudiológica
em home care e dá outras providências”;
Considerando
a decisão do Plenário durante a 180ª Sessão Plenária Ordinária, realizada no
dia 18 de fevereiro de 2022,
R E S O L V E:
Art. 1º Normatizar o registro de informações e de procedimentos
fonoaudiológicos em prontuários de papel (físicos) ou eletrônicos.
Art. 2º O registro de informações clínicas do cliente
será feito pelo (a) profissional fonoaudiólogo (a) no prontuário do cliente em
meio de papel (físico) ou eletrônico.
Parágrafo único. Prontuário do cliente é o documento único,
constituído de um conjunto de informações padronizadas, ordenadas e concisas,
destinadas ao registro de todos os acontecimentos, fatos e situações referentes
à saúde e aos cuidados prestados ao cliente, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao cliente.
Art. 3º O (A) fonoaudiólogo (a) não deverá delegar, sob qualquer hipótese, suas
prescrições e anotações a outro profissional, fonoaudiólogo (a) ou não.
Art. 4º No caso de atendimento clínico em grupo, o (a) fonoaudiólogo (a) deve
registrar os atendimentos no prontuário de cada cliente.
Art. 5º As anotações fonoaudiológicas devem estar legíveis e sem rasuras,
claras e objetivas, acompanhadas da identificação profissional, obedecendo aos
padrões relacionados a cada modalidade de prontuário:
a)
Em prontuário físico: nome e sobrenome legíveis, profissão, número de
inscrição no Conselho Regional de sua jurisdição, com assinatura e uso de
carimbo. Na falta eventual do carimbo, o (a) fonoaudiólogo (a) deverá apor seu
nome completo de forma legível, profissão, número de registro e assinatura.
b)
Em prontuário eletrônico: nome e sobrenome, profissão, número de
inscrição no Conselho Regional de sua jurisdição.
Art. 6º O (A) fonoaudiólogo (a) é responsável pela
guarda do prontuário em arquivo ou local adequado, resguardando-o de acesso por
pessoas estranhas.
Parágrafo único. Em instituições e serviços multiprofissionais, a guarda do prontuário é
de responsabilidade da instituição.
Art. 7º Os prontuários deverão ser preservados
observando-se o que segue:
a) prontuário físico
(papel): pelo prazo mínimo de 20 anos após o último registro, que não foram
arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado;
b)
Prontuário eletrônico: guarda permanente,
podendo ser eliminado 20 anos após o último registro, mantendo o meio de
armazenamento atualizado de acordo com novas tecnologias, sendo que o processo
de eliminação deverá resguardar a intimidade do cliente, o sigilo e a
confidencialidade das informações.
Parágrafo único. Os
originais dos exames devem ser entregues ao cliente ao final da avaliação
fonoaudiológica.
Art. 8º É garantido o acesso, ao cliente ou responsável legal, às
informações registradas em prontuário, bem como para atender a ordens
judiciais.
Parágrafo único. Responsável legal é o indivíduo investido,
na forma da lei, por meio de contrato ou de outro ato jurídico, dos poderes
para representar pessoa jurídica ou outra pessoa física.
Art. 9º Para prontuários eletrônicos, devem ser observadas as normas de
segurança e confidencialidade.
Parágrafo único. Em instituições, o (a) profissional deverá utilizar os programas
disponíveis por estas, que serão as responsáveis pela sua certificação, e em
consultórios, o (a) fonoaudiólogo (a) será responsável pela certificação
digital.
Art. 10 Na abertura do prontuário de papel (físico) ou eletrônico, é
necessário constar, no mínimo, as seguintes informações:
a)
Na identificação do cliente, devem constar nome
civil; nome social acompanhado do nome civil, se for o caso; RG; CPF; data de
nascimento; sexo; gênero; etnia, filiação e responsável legal; nacionalidade;
naturalidade; estado civil; endereço completo; contato telefônico e endereço
eletrônico;
b)
Nos
serviços ocupacionais, devem-se registrar o CNPJ ou CPF do empregador, número de
matrícula do empregado e tipo de vínculo trabalhista;
c)
Nos serviços de atenção domiciliar, devem
constar o nome do cuidador, o contato dos serviços de referência a serem
acionados em casos de intercorrências e as orientações para chamados;
d)
Regras de atendimento contratualizadas entre as
partes, de acordo com a legislação vigente, se houver;
e)
Termo de consentimento para utilização de dados
pessoais sensíveis, em conformidade com a LGPD.
Art. 11 Nos casos de primeiro registro, o (a) fonoaudiólogo (a) deverá
proceder às seguintes anotações:
a)
Data e horário de início e término do
atendimento;
b)
Plataforma utilizada, caso a intervenção seja
realizada por meio da utilização de Tecnologias de Informação e Comunicação
(TICs);
c)
Dados da anamnese ou entrevista fonoaudiológica;
d)
Testes e exames; protocolos e recursos
fonoaudiológicos utilizados pelo profissional, com laudo das avaliações
concluídas;
e)
Encaminhamentos realizados e retornos recebidos
(transcrição ou cópia de exames, pareceres ou relatórios);
f)
Diagnóstico fonoaudiológico, prescrição da
conduta fonoaudiológica e recomendações à equipe;
g)
Registro das orientações ao cliente/responsável
ou cuidador.
Art. 12 Nos registros subsequentes nos prontuários, o (a) fonoaudiólogo
(a) deverá realizar as seguintes anotações:
a)
Data e horário de início e término do
atendimento;
b)
Plataforma utilizada, caso a intervenção seja
realizada por meio da utilização de Tecnologias de Informação e Comunicação
(TICs);
c)
Procedimentos realizados e evolução do quadro;
d)
Informações sobre as condições clínicas/estado
geral do cliente no momento da intervenção/consulta;
e)
Descrição de eventuais impedimentos para a
realização da conduta fonoaudiológica;
f)
Registro dos contatos com outros profissionais
envolvidos no caso e condutas adotadas em conjunto;
g)
Testes e exames fonoaudiológicos realizados pelo
(a) profissional, com resultados e laudo das avaliações concluídas;
h)
Registro das faltas e atrasos.
i)
Registro de encerramento por ocasião de alta,
suspensão, interrupção por motivo justificável, abandono ou óbito.
Art. 13 Fica a critério do (a) profissional anexar outros dados e cópias
de exames que considerar pertinentes.
Art. 14 Nas situações de serviços que prestam Atenção Domiciliar:
a)
Deve-se manter um prontuário domiciliar com o Plano de Atenção
Domiciliar e registro de todas as atividades realizadas, desde a indicação do
serviço de atenção domiciliar até alta ou óbito do cliente;
b)
Cópia do prontuário domiciliar com o Plano de Atenção Domiciliar e
registro de todas as atividades realizadas deve ser arquivada na sede do
Serviço de Atenção Domiciliar;
c)
Após alta ou óbito do cliente, o prontuário deve ser arquivado na sede
do Serviço de Atenção Domiciliar, conforme legislação vigente;
d)
O Serviço de Atenção Domiciliar deve garantir o fornecimento de cópia
integral do prontuário quando solicitado pelo cliente ou pelos responsáveis
legais.
Parágrafo único.
Além do atendimento domiciliar previsto na Portaria MS/GM nº 825/2016, o fonoaudiólogo que prestar serviço em domicílio, em
qualquer situação, deve obedecer ao disposto nas alíneas “a” a “d”. (Alterado pela Resolução CFFa nº 671)
Art. 15 A eliminação do prontuário de papel (físico) somente poderá ser
efetuada caso o serviço de saúde utilize sistemas informatizados para guarda e
manuseio de prontuários ou para troca de informação identificada em saúde,
atendendo aos requisitos de normas vigentes.
Art. 16 No caso de extravio ou roubo desses documentos, o (a) fonoaudiólogo (a)
deverá registrar a ocorrência nos órgãos competentes e informar ao Conselho
Regional de sua jurisdição.
Art. 17 Revogar a Resolução
CFFa nº 285, de 8 de junho de 2002, que “dispõe sobre o prazo de guarda de
exames e prontuários pelo fonoaudiólogo” e Resolução CFFa nº 415, de 12 de maio
de 2012, que “dispõe sobre o registro de informações e procedimentos
fonoaudiológicos em prontuários, revoga a Recomendação nº 10/2009, e dá
outras providências”, assim
como outras disposições em contrário.
Art. 18. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação no Diário
Oficial da União.
Silvia
Tavares de Oliveira
Presidente
Silvia Maria
Ramos
Diretora-Secretária
Publicada
no DOU, Seção 1, Dia 04/03/2022